Effets secondaires Fatigue

Effets secondaires  Fatigue

La fatigue intense des patients cancéreux

Mieux comprendre, c'est mieux maîtriser
De nombreuses personnes atteintes par un cancer ont une vie quotidienne plus ou moins perturbée, notamment à cause d'une fatigue intense. Celle-ci est actuellement la plainte la plus fréquente chez ces malades.

Normalement, la fatigue est un mécanisme qui nous protège contre le surmenage physique ou mental.
Mais chez les patients atteints de cancer, elle constitue un problème à part entière, qui réduit souvent leur qualité de vie. Dans ce cas, même de petits changements dans les activités habituelles peuvent faire éprouver fatigue extrême, faiblesse, etc. En un mot, le malade se sent épuisé. Cette sensation de grande fatigue peut être renforcée par divers changements dans le rythme du sommeil, les occupations quotidiennes ou les habitudes alimentaires. Elle peut aussi être fortement influencée par l'angoisse, la dépression, le stress et l'anémie (diminution du nombre de globules rouges).
Voici des informations pour mieux comprendre l'origine de cette fatigue extrême et quelques conseils pour y faire face...


En cliquant ici vous pourrez commander la brochure "Cancer et fatigue intense".

Vous pouvez également consulter un site dédié à la fatigue ici.


Qu'est-ce que la fatigue intense ?  

Sentiment inhabituel et exagéré de lassitude

Il arrive à tout le monde d'être fatigué et le remède est généralement une bonne nuit de sommeil. La fatigue dont il est question ici est beaucoup plus forte. C'est un sentiment inhabituel et exagéré de lassitude qui ne disparaît pas avec le repos. C'est un épuisement qui se manifeste dès que le patient accomplit ses activités habituelles et parfois même lorsqu'il ne fait rien du tout.
La fatigue intense est plus que le sentiment d'être continuellement fatigué(e). Elle peut rendre pénible ou empêcher la réalisation d'activités quotidiennes, comme travailler, faire le ménage, prendre une douche ou cuisiner. Parfois, le patient ne se sent tout simplement plus lui-même. Et cela perturbe ses contacts avec son entourage familial ou médical.

Généralites

La fatigue intense est l'un des symptômes les plus fréquents causés par le cancer ou ses traitements. Elle est provoquée par divers facteurs et exige des approches adaptées pour être traitée efficacement en fonction de son origine.

La maladie proprement dite
Diverses études suggèrent que le type de cancer et la localisation tumorale peuvent influencer la sévérité de la fatigue ressentie. Une tumeur peut par exemple perturber l'arrivée du sang dans un organe ou un tissu donné, avec pour conséquence un apport insuffisant en oxygène et en sucre dont les cellules ont besoin pour maintenir une activité normale.
Les émotions
Le stress, la douleur, la dépression, l'angoisse, les conflits, le chagrin, les tensions avec les proches ? Tous ces problèmes exigent un surcroît d'énergie et peuvent parfois provoquer une sensation  d'épuisement. Même des changements dans la routine quotidienne contribuent à l'apparition de la fatigue intense. Les habitudes en matière de sommeil, d'alimentation et de travail peuvent être modifiées à cause du traitement anticancéreux. En fait, la vie entière est parfois bouleversée. Le patient doit alors exiger de son corps tellement plus qu'il ne veut ou ne peut accomplir ?
L'anémie
L'anémie (diminution du nombre de globules rouges dans le sang) peut être la conséquence du cancer proprement dit ou se manifester comme un effet secondaire (fréquent) du traitement par chimiothérapie. Et on sait que l'anémie se manifeste par une sensation de fatigue du fait de la diminution d'apport en oxygène aux tissus. Une anémie légère peut s'accompagner de fatigue, d'essoufflement à l'effort et de palpitations cardiaques. Une anémie grave va souvent de pair avec une sensation de lassitude prononcée, un essoufflement même au repos, des vertiges, des maux de tête, de l'irritabilité, des difficultés de concentration, une sensation de froid, un manque d'appétit, un manque d'énergie ?

La chimiothérapie
La chimiothérapie peut également être responsable d'une fatigue intense. Celle-ci est fréquente (présente chez 50 à 90 % des patients en fonction du type de chimiothérapie), parfois très intense et aggravée par les autres effets secondaires du traitement. Les malades qui souffrent de nausées et de vomissements ne mangent peut-être pas suffisamment pour conserver assez d'énergie.
La fatigue consécutive à la chimiothérapie est surtout marquée vers le dixième jour de la cure, ensuite on observe une amélioration progressive jusqu'à la cure suivante. Cette fatigue peut augmenter à chaque cure, en fonction de la nature de la maladie, de la durée du traitement et du type de chimiothérapie.

La radiothérapie
En cas d'irradiation, le degré de fatigue est fonction de la dose, de la durée de la radiothérapie, mais aussi de la plus ou moins grande surface du corps soumise aux rayons. Cette fatigue peut persister jusqu'à plusieurs mois après l'arrêt du traitement. Sa fréquence varie de 35 à 100 % des cas.
Il est bien connu que la fatigue liée aux rayons augmente progressivement au fil du traitement, séance après séance.
La chirurgie
Une personne dont l'état général est mauvais avant l'opération risque d'être tout particulièrement sujette à une intense fatigue post-opératoire. Dans la plupart des cas, la fatigue revient à son niveau d'avant l'opération en ± 1 mois.
L'anémie due à la perte de sang pendant l'opération peut contribuer à cette fatigue.
D'autres facteurs importants jouent également un rôle, comme la douleur, l'anesthésie proprement dite ou l'étendue de la chirurgie.

Plus on se repose, plus on se sent fatigué

On associe souvent la sensation de fatigue intense avec le besoin de se reposer plus longtemps. Pourtant, trop de repos peut avoir l'effet inverse : plus on se repose, plus on se sent fatigué.

Au lieu de passer trop de temps en position couché(e), essayez de rester plus souvent assis(e) ou debout, ou même de vous promener ou d'effectuer des activités légères. De nombreuses personnes constatent qu'un exercice physique léger, comme une courte promenade par exemple, soulage leur fatigue.

Lorsqu'on a vraiment besoin de repos, il vaut mieux s'asseoir ou se coucher mais de préférence pour de courtes périodes. Plusieurs épisodes de repos de courte durée font plus de bien qu'une seule longue "sieste". D'autant que des siestes trop longues et fréquentes pourraient vous empêcher de dormir la nuit. Or, un bon sommeil nocturne ininterrompu, suivi d'un réveil en pleine forme, est également important et aide à préserver son énergie.

Se fixer de nouveaux objectifs

Aussi bien à court qu'à long terme, il est nécessaire de réévaluer ses objectifs. Il faut savoir être réaliste dans ce que l'on souhaite faire. Cela aidera à éviter des sentiments de frustration, de culpabilité ou de stress ? et donc la sensation de fatigue qui accompagne ces émotions ? si l'on ne parvient pas à réaliser tous ses objectifs. Il est donc important de bien choisir le type d'activité que l'on entreprend, ainsi que le moment et la durée de ces activités.
Faire une liste des activités
Faites-en même deux. D'abord une liste des activités prioritaires que l'on souhaite accomplir le jour même. Ensuite, une liste d'activités moins urgentes et qui pourraient attendre une occasion ultérieure. On commence par la liste "urgente" pour entreprendre ensuite les autres activités, s'il reste l'énergie nécessaire.
Tenir un journal des activités
Il est conseillé d'inscrire ce que l'on fait pendant la journée et de noter à chaque occasion quel est le niveau d'énergie et le degré de fatigue. Relire ces notes après quelques jours permet de mieux comprendre quand et à quelle occasion la fatigue se manifeste.
Essayez de limiter surtout les activités les plus fatigantes et continuez à accomplir celles qui procurent du bien-être. Réservez les tâches les plus exigeantes pour le moment de la journée où vous avez le plus d'énergie.
Découvrir son propre rythme de travail
Essayez de trouver un rythme qui vous convient. N'exagérez pas, car il est plus facile d'effectuer le travail qu'on s'est fixé si l'on évite de dépasser ses limites.

Prendre du repos mais sans excès
On associe souvent la sensation de fatigue intense avec le besoin de se reposer plus longtemps. Pourtant, trop de repos peut avoir l'effet inverse : plus on se repose, plus on se sent fatigué.
Au lieu de passer trop de temps en position couché(e), essayez de rester plus souvent assis(e) ou debout, ou même de vous promener ou d'effectuer des activités légères. De nombreuses personnes constatent qu'un exercice physique léger, comme une courte promenade par exemple, soulage leur fatigue.
Lorsqu'on a vraiment besoin de repos, il vaut mieux s'asseoir ou se coucher mais de préférence pour de courtes périodes. Plusieurs épisodes de repos de courte durée font plus de bien qu'une seule longue "sieste". D'autant que des siestes trop longues et fréquentes pourraient vous empêcher de dormir la nuit. Or, un bon sommeil nocturne ininterrompu, suivi d'un réveil en pleine forme, est également important et aide à préserver son énergie.

Ne pas hésiter à demander de l'aide
En planifiant ses activités, on a plus d'énergie pour faire les choses que l'on aime et qui apportent de la satisfaction. Pour le reste, il ne faut pas hésiter à demander de l'aide (pour le ménage, la lessive, les courses, les déplacements en voiture...). Les amis et les membres de la famille seront certainement heureux de vous rendre ce type de service. Si pas, des services d'aide à domicile existent.
Déléguer activités et responsabilités permet d'économiser son énergie.
Et si vous n'avez pas l'envie ou l'énergie d'en profiter pour avoir des contacts sociaux (faire la conversation par exemple), il suffit de le dire aux personnes qui vous aident. Elles comprendront.
S'occuper l'esprit
Lire, écouter de la musique, faire des mots croisés, etc. peuvent contribuer à maîtriser la fatigue. L'important c'est de s'occuper l'esprit et de penser à autre chose qu'à sa fatigue, sa maladie ou son traitement. 
Bien manger et boire suffisamment
Il est important de manger correctement et de boire suffisamment pour donner à son corps l'énergie dont il a besoin. Consultez notre brochure de conseils alimentaires en cliquant ici.
Si prendre de vrais repas vous fatigue trop, vous pouvez multiplier les petits repas ou collations dans la journée.
Il est également possible de demander à l'équipe soignante ou à une diététicienne des conseils sur le régime alimentaire le plus approprié.

Quelques conseils pratiques 

Les recommandations suivantes peuvent aider à économiser son énergie pendant les activités quotidien

Bain et toilette

• Se laver les cheveux sous la douche, pas dans un lavabo
• Utiliser un tapis en caoutchouc antidérapant dans la baignoire ou la douche
• Utiliser un tabouret et une douche manuelle, et de l'eau pas trop chaude
• Utiliser une éponge ou une brosse munie d'un long manche pour atteindre les pieds et le dos
• Mettre un peignoir de bain au lieu de se sécher avec une serviette
• Faire installer une poignée ou une barre pour se hisser hors de la baignoire.

Soins personnels et hygiène

• Pour se laver, s'asseoir et laisser les coudes reposer sur le lavabo
• Utiliser une brosse à cheveux avec un long manche de manière à ne pas devoir lever les bras pour atteindre l'arrière de la tête
• Utiliser une lunette de wc surélevée.

Habillement

• Ne pas porter de vêtements trop serrés
• Préparer ses vêtements avant de commencer à s'habiller
• Porter des chaussures que l'on peut chausser directement (sans lacets)
• Utiliser un chausse-pied muni d'un long manche, ainsi qu'un accessoire pour aider à enfiler les chaussettes
• Porter plutôt des gilets ou vestes que des pull-overs.

Mobilité

• Porter des chaussures à talons plats et à semelles extérieures antichocs, ou munies de semelles intérieures
• Placer des sièges à certains endroits stratégiques de la maison pour pouvoir s'y reposer
• Utiliser une chaise roulante pour les longues promenades
• Envisager de dormir au rez-de-chaussée.

Travaux domestiques

• Répartir les tâches ménagères sur toute la semaine et en faire une petite partie chaque jour
• Utiliser un sac à roulettes (caddie) pour faire les courses
• Chaque fois que possible, effectuer les travaux ménagers en position assise
• Utiliser des accessoires ménagers pourvus d'un long manche pour prendre les poussières, laver les sols, nettoyer les surfaces, etc.
• Déléguer autant que possible les travaux lourds à d'autres
• Engager une aide ménagère.

Courses

• Faire une liste d'achats en suivant l'ordre dans lequel les articles sont disposés dans le magasin
• Utiliser les chariots à provisions mis à disposition par le magasin, ils peuvent également servir de soutien
• Faire ses courses aux heures creuses, lorsque le magasin est relativement calme
• Se faire accompagner
• Demander de l'aide pour remplir les sacs.

Préparation des repas

• Utiliser des casseroles qui peuvent également servir de plats à table pour limiter les transvasements et la quantité de vaisselle
• Utiliser des ustensiles électriques, tels un couteau et un ouvre-boîte électriques, par exemple
• Ranger les objets à usage fréquent à hauteur de poitrine pour éviter de se pencher ou de se mettre sur la pointe des pieds pour les atteindre
• Déposer une feuille d'aluminium dans le four pour devoir le nettoyer moins souvent
• Lors du mélange d'une préparation, placer un petit tapis en caoutchouc ou un essuie mouillé sous le plat pour l'immobiliser
• Remplir les assiettes à côté de la cuisinière afin d'éviter de devoir porter de lourdes casseroles
• Utiliser des sets de table en plastique lavable au lieu d'une nappe
• Utiliser des objets légers
• Cuisiner autant que possible en position assise
• Préparer des portions doubles et en conserver la moitié au congélateur ou au réfrigérateur pour plus tard
• Laisser la vaisselle à d'autres ou utiliser un lave-vaisselle
• Traîner les sacs poubelles à terre au lieu de les soulever (ou utiliser une poubelle à roulettes)

Lessive

• Lors du transfert du linge de la machine à laver dans le sèche-linge, le faire si possible en position assise
• En cas de lavage à la main, ne pas essorer le linge mais le presser pour en extraire l'eau
• Dans la mesure du possible, laisser la lessive à d'autres
• Repasser en position assise après avoir disposé la planche à repasser à la hauteur adéquate
• Utiliser un fer à repasser pourvu d'un système de vaporisation
• Faire glisser le fer à repasser sur le support sans le soulever
• Si possible, laisser le repassage à d'autres.

Soins aux enfants

• Choisir des activités permettant de rester en position assise tout en s'occupant des enfants
• Ne pas projeter d'excursions fatigantes
• Apprendre aux enfants à grimper eux-mêmes sur les genoux sans devoir les soulever
• Confier certaines tâches ménagères aux enfants en en faisant un jeu
• Si possible, déléguer une partie des soins aux enfants à d'autres.

Travail

• Planifier son travail au moment où l'on a le plus d'énergie
• Agencer son lieu de travail de manière ergonomique
• Se reposer régulièrement

Loisirs

• Porter des vêtements légers et confortables
• Utiliser des instruments adaptés
• Choisir des activités n'exigeant pas trop d'efforts
• Se faire accompagner
• Utiliser si possible un mode de déplacement mécanique (chaise roulante, voiturette de golf)
  
  
  Conclusion

La fatigue intense n'est pas un problème insignifiant

Avant tout, il faut souligner que la sensation de fatigue intense n'est pas un problème insignifiant. Ce qui a une influence tellement négative sur la vie est sans aucun doute important et significatif.
Il est nécessaire de consulter le médecin au sujet de cette fatigue excessive. Il pourra en déterminer les causes et prescrire un traitement permettant de se sentir moins fatigué(e). Si la fatigue est, par exemple, la conséquence d'une anémie, il existe des possibilités de traitement qui peuvent aider à maîtriser cette fatigue.
Il n'existe pas de traitement standard contre la fatigue intense. Ce qui agira chez une personne n'agira peut-être pas chez l'autre. Découvrir ce qui convient peut donc demander un certain temps.
Il faut avertir immédiatement le médecin ou l'aide-soignante si cette fatigue :

• devient anormalement grave ou incompatible avec les activités à entreprendre ;
• empêche d'accomplir les activités sociales ou les occupations quotidiennes ;
• n'est plus soulagée par le repos ou le sommeil ;
• est permanente ou réapparaît constamment.

Il faut toujours se rendre à toutes les visites médicales prévues. Si cela s'avère impossible, il faut immédiatement prévenir le médecin ou l'équipe soignante.

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Types de traitements Traitements alternatifs

Traitements alternatifs

Espoir ou illusion ?

 

Dernière mise à jour : novembre 2000
Lorsqu'un cancer se déclare, lorsqu'une tumeur récidive, certains malades ou leurs proches recherchent parfois des solutions tous azimuts, quitte à s'aventurer en dehors des sentiers battus de la médecine scientifique. Quelles sont leurs motivations ?

Pour certains, il s'agit de maintenir un espoir à tout prix. Pour d'autres, de trouver des traitements plus faciles à supporter. D'autres encore sont séduits par une écoute ou des explications, apparemment simples et convaincantes, sur l'origine de la maladie et les moyens d'en venir à bout.
Ces réactions sont parfaitement compréhensibles. Mais sont-elles toujours appropriées?
Médecine "classique" et thérapies "douces" sont-elles compatibles?
Existe-t-il des voies "parallèles" ou "alternatives" aux traitements traditionnels du cancer? Essayons d'examiner ces questions sans sectarisme ni crédulité.
Une chose est certaine : le cancer n'est ni une maladie simple, ni une maladie "douce"! Raison de plus pour ne pas se tromper dans ses choix?
Qu'est-ce qui différencie médecine classique et "alternative"? La réponse est évidente : la première a fait, grâce aux recherches cliniques, la preuve scientifique de son efficacité et de ses limites, la seconde pas.
Est-ce à dire qu'une méthode "alternative" est dépourvue de toute utilité? En l'absence d'évaluation scientifique, il est impossible de répondre simplement par oui ou par non. Et c'est là toute la difficulté, car la recherche clinique, qui teste les nouveaux traitements, est une démarche longue, exigeante et complexe. Elle nécessite le suivi à long terme d'un nombre important de malades. En effet, il est le plus souvent impossible de tirer des conclusions générales au départ d'un ou de quelques cas isolés. Les Anglo-saxons ont d'ailleurs remplacé le terme "alternatif" par la formule «unproven method» qui signifie «méthode non prouvée». L'appellation "alternative" fait croire, à tort, qu'il existerait un autre chemin plus rapide, plus efficace ou plus agréable, pour arriver à une guérison. Les méthodes non prouvées ne sont pas des itinéraires "alternatifs" qui permettraient d'éviter les inconvénients des traitements.
Comment distinguer ce qui est sérieux de ce qui ne l'est pas? C'est souvent une question de bon sens.
La médecine scientifique sait qu'elle n'est pas toute puissante. Elle ne prétend ni tout expliquer, ni pouvoir tout promettre. Un médecin sérieux doit savoir être modeste?
Méfiez-vous, par contre, des discours hyper simplificateurs du style "toutes les maladies ont la même origine". Les cancers (pour rappel, une centaine de maladies différentes !) sont des pathologies extrêmement complexes, à la fois en ce qui concerne leurs origines, leurs manifestations et leurs traitements. Vouloir les mettre toutes dans le même « sac » n'a aucun sens.
Prudence aussi face aux promesses folles de ceux qui prétendraient vous guérir avec une absolue certitude, envers et contre tout, sans autre inconvénient que le coût du traitement "miracle".
Un brin de réflexion suffit généralement à faire la part des choses.
Malheureusement, la peur de la maladie fait parfois perdre le plus élémentaire bon sens, au moment où l'on en aurait tout particulièrement besoin. D'où l'importance de ne pas attendre d'être malade pour développer, avec son médecin traitant, une solide relation de confiance. Il faut pouvoir lui poser n'importe quelle question et exprimer librement ses craintes, en étant certain de la qualité de son écoute. Ainsi, il sera là pour vous guider si nécessaire.
La même confiance doit également s'établir avec le cancérologue.
On choisit un médecin d'abord et avant tout pour ses compétences professionnelles, mais aussi pour ses qualités humaines.
Comment faire les bons choix? Disons-le tout net : face à un cancer, il n'y a pas d'alternative aux traitements dont l'efficacité est démontrée (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, parfois hormonothérapie ou immunothérapie). Par ailleurs, il n'y a pas un traitement mais des traitements, tout comme il n'y a pas un cancer mais une centaine de catégories différentes de tumeurs. De même, il n'existe pas de patient "type", tant il est vrai que chaque individu réagit d'une manière qui lui est propre. L'art des médecins, appelés en équipe pluridisciplinaire à traiter un cancer, est donc de déterminer, cas par cas, le ou les traitements qui offrent les meilleures chances d'efficacité, tenant compte des dernières connaissances scientifiques en la matière et des essais cliniques en cours.
Les médecins doivent aussi éviter tout traitement inutile, ou ceux dont le bénéfice est minime en comparaison des risques et inconvénients qu'ils entraînent.
Ceci laisse-t-il une place à d'autres approches ?
Doit-on conseiller le recours à des méthodes non prouvées? La réponse est non, du fait de l'absence de preuves scientifiques quant à leur utilité et en raison de l'impossibilité d'évaluer leur impact (positif ou négatif) en dehors d'études cliniques rigoureuses.
Ceci étant, faut-il exclure complètement ces méthodes non prouvées?
A nouveau, la réponse est non, pour autant qu'un certain nombre de conditions soient remplies?
Pas n'importe quoi et pas n'importe comment Pour éviter tout risque inutile, nous vous conseillons de respecter les 5 conditions suivantes :

• Première condition : que la demande émane du malade lui-même. Il peut être très important, sur le plan psychologique, d'avoir la conviction que l'on a mis toutes les chances de son côté même si, pour cela, on s'écarte quelque peu des sentiers balisés.
  Par contre, famille, amis et connaissances, même animés des meilleures intentions, devraient s'abstenir d'influencer le patient en faveur de telle ou telle autre méthode. Sinon, confronté à des messages contradictoires ou confus, le malade risque de ne vraiment plus savoir à qui se fier.
  
  
• Seconde condition : une méthode non prouvée s'applique en plus du traitement classique et jamais à la place de ce dernier. En effet, les approches alternatives ne peuvent jamais prétendre guérir à elles seules un cancer. Elles ne prennent donc, en aucun cas, la place du traitement classique prescrit par le cancérologue mais peuvent éventuellement être adoptées par le malade comme traitement d'appoint.
  
  
• Troisième condition : s'assurer que la méthode non prouvée est dépourvue de risques pour la santé. Et ce n'est pas toujours simple, faute d'obtenir des précisions valables sur ce qui est proposé. Attention par exemple aux vertus exagérées dont certains parent la nature et les plantes. Souvenez-vous des dégâts des herbes chinoises. La médecine "alternative" n'a parfois de "douce" que le nom?
  
  
• Quatrième condition : se méfier des arnaques. Comme dans toutes les activités humaines, les meilleures intentions peuvent côtoyer les pires. D'aucuns n'hésiteront pas à vous vendre très cher de la poudre de perlimpinpin!
  
  
• Cinquième condition : en parler à votre cancérologue et à votre médecin de famille. Non seulement ils peuvent vous aider à éviter les pièges décrits ci-dessus mais, pour vous soigner au mieux, il est important qu'ils connaissent l'ensemble des traitements que vous suivez.

Etre réaliste dans ses attentes Les cinq conditions sont remplies? Alors, pourquoi pas?
Reste à éviter le piège des espoirs exagérés, si on veut se prémunir de cruelles désillusions. N'oubliez pas que les méthodes "alternatives" sont, d'abord et avant tout, des méthodes qui n'ont pas fait la preuve de leur efficacité face au cancer. Les plus optimistes diront : pas encore? Mais il faut aussi se méfier des excès d'optimisme.

Bibliographie

• Société suisse d'oncologie ? Ligue suisse contre le cancer : groupe d'étude des 
• méthodes non vérifiées en oncologie.
• http://www.fnclcc.fr/indexcancer.htm
• http://medibel-net.health.fgov.be/AGP/fr/articles_groupes/notes/medecines_alternatives.htm

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Types de traitements Médecine nucléaire

Médecine nucléaire

De quoi s'agit-il ?

Depuis la scintigraphie - vieille de plus d'un demi siècle - jusqu'aux PET Scans d'aujourd'hui, la médecine nucléaire a pris une place de plus en plus importante en cancérologie. Elle intervient comme outil de visualisation dans le diagnostic et le suivi des cancers, mais aussi comme moyen de traitement.
Dans notre magazine trimestriel Cancerinfo de décembre 2004, le Professeur J. Frühling retraçait pour nos lecteurs les fantastiques progrès de la médecine nucléaire.
En complément de cette interview, voici un dossier plus « technique » sur cette discipline.
De quoi s'agit-il ?
La médecine nucléaire est une spécialité médicale clinique utilisant des isotopes radioactifs à des fins diagnostiques ou thérapeutiques.
Différentes molécules radioactives ou substances marquées par un traceur radioactif ont la particularité de se concentrer naturellement dans certains organes.
On peut ainsi étudier le fonctionnement de ces organes ou mettre en évidence diverses anomalies à leur niveau. Les molécules marquées jouent également un rôle prépondérant dans différentes branches de la recherche fondamentale et en particulier en pharmacologie (études de biodistribution).
En cancérologie, la médecine nucléaire a pris une place importante dans le diagnostic de la maladie, la détermination de son degré d'extension (staging), le contrôle de l'efficacité thérapeutique et l'étude des complications dues au cancer ou aux traitements.
Elle intervient également comme moyen de traitement (radiothérapie métabolique, interstitielle ou intra-cavitaire).
Principes généraux :
Un isotope radioactif est une particule de matière (un atome) dont le noyau est instable et se désintègre spontanément en émettant des rayonnements ionisants. Ceci ne modifie pas les propriétés chimiques ou biologiques de cet atome ou des molécules marquées, qui se comportent à ces différents niveaux exactement de la même façon que sa forme stable (non radioactive) : principe des traceurs établi par Hevesy, au début des années 1920, couronné par le prix Nobel de chimie en 1993. Différentes possibilités d'utilisations en découlent sur le plan médical.
En matière d'utilisation diagnostique :

• On injecte au patient un isotope ou une molécule marquée par un traceur radioactif. Le produit est choisi en fonction de son affinité pour l'organe cible, dans lequel il va se concentrer naturellement.
• Différents appareillages (gamma caméra pour les scintigraphies, PET scan) permettent ensuite de localiser très précisément l'irradiation émise, de la mesurer et de la visualiser.

Lorsqu'il est utilisé comme moyen de traitement, on injecte l'isotope radioactif :

• soit directement dans la partie du corps à irradier (par exemple dans la plèvre pour une radiothérapie intra-cavitaire),
• soit par voie sanguine ou orale. L'isotope est ensuite capté par le tissu cible, s'y concentre et concentre par la même occasion l'irradiation à son niveau.
  C'est le cas de l'iode radioactif utilisé dans le traitement de l'hyperthyroïdie et de certaines tumeurs thyroïdiennes.

Applications pratiques :
Diagnostic :
La scintigraphie classique a contribué au diagnostic de nombreux cancers. Elle permet d'identifier ou de localiser la tumeur soit par la découverte de zones d'hypercaptation (zones « chaudes » dans les cancers primitifs de l'os ou du cerveau) ou au contraire de zones « froides » qui ne captent pas l'isotope radioactif (cancer primitif du foie).
Actuellement, le PET scan a pris une part majeure en terme d'imagerie de diagnostic.
Les appareils de dernière génération permettent même la parfaite superposition d'images anatomiques précises obtenues par un scanner-CT, couplé à la PET caméra avec des informations tout aussi précises concernant le taux d'activité cellulaire au sein des zones suspectes. La valeur prédictive de l'examen s'en trouve ainsi considérablement renforcée.
Staging :
Une fois le diagnostic de cancer établi, il est capital de déterminer le degré d'extension de la maladie pour choisir au cas par cas la meilleure stratégie de traitement possible.
La scintigraphie garde à cet égard un rôle important pour rechercher d'éventuelles métastases surtout au niveau des os. Elle a également été utilisée face aux métastases dans le foie, la rate, le cerveau, les poumons, etc. avant d'être progressivement supplantée par d'autres techniques d'imagerie médicale (scanner, échographie, IRM).
La scintigraphie des voies lymphatiques reste elle aussi déterminante pour la recherche d'éventuelles métastases au sein des ganglions. Elle permet par ailleurs de repérer les ganglions en vue d'un traitement ultérieur (identification du ganglion « sentinelle » avant chirurgie ou détermination d'une zone à irradier).
L'apport du PET scan est devenu très important en matière de staging puisqu'il donne des précisions sur l'activité cellulaire au sein des zones suspectes, et cette technique a repris la place des autres méthodes de médecine nucléaire « classiques » lors du staging initial.

Contrôle de l'efficacité thérapeutique :
L'étude, assistée par ordinateur, des modifications de la perfusion tumorale et de la captation du marqueur par le tissu cancéreux permet d'évaluer la réponse tumorale aux traitements.
Complications dues au cancer ou aux traitements
Les thromboses (obstruction d'un vaisseau sanguin par un caillot de sang), embolies et infections sont des complications fréquentes et graves. Elles surviennent surtout en cas de cancer au stade métastatique et / ou chez les patients qui reçoivent une combinaison de plusieurs traitements.
Les méthodes de diagnostic isotopiques sont à la fois simples, peu invasives et performantes pour diagnostiquer une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire.
Face aux infections également, elles peuvent se révéler utiles, surtout pour localiser un foyer infectieux en l'absence de signes cliniques.
La médecine nucléaire joue également un rôle important pour surveiller les effets secondaires cardiaques ou rénaux en cas de chimiothérapies connues pour leur toxicité envers ces organes.
Suivi par prise de sang :
Le développement de la radioimmunologie a multiplié par un facteur 1000 à 2000 la sensibilité des dosages, rendant possible l'analyse de liquides biologiques, technique mieux connue sous le nom de radio-immuno-essais.
Celle-ci est utilisée pour le dosage de marqueurs tumoraux (CA-19-9 dans les cancers digestifs, CA-125 dans les cancers de l'ovaire, CA-15-3 dans les cancers du sein, etc).
L'évolution des taux sanguins de ces marqueurs tumoraux est un élément important du follow-up des patients pendant et après traitements.

Le PET scan : incontournable en cancérologie !

Le PET scan est actuellement la méthode souveraine pour la visualisation fonctionnelle des tissus cancéreux. Le scanner classique ou la résonance magnétique nucléaire donnent des images anatomiques de plus en plus détaillées, mais sans préciser la nature des anomalies constatées. Le PET scan, quant à lui, renseigne le taux de prolifération cellulaire au sein d'une lésion, avec un contraste tissulaire élevé. Ce qui permet de faire la différence entre un nodule bénin ou au contraire cancéreux. Pour ce faire, on injecte un sucre marqué d'un atome radioactif  (18FTG) qui se désintègre en émettant un positon. Le sucre est un combustible dont sont avides les cellules cérébrales, mais aussi les cellules cancéreuses. Il se concentre à leur niveau, renseignant ainsi les localisations tumorales primitives ou métastatiques.

L'informatisation de l'imagerie médicale permet de fusionner des images obtenues par des techniques différentes, pour autant que la position du patient soit rigoureusement identique lors de leur réalisation. Cette fusion d'images facilite grandement leur interprétation. Reste la difficulté de garantir le positionnement identique du malade d'un examen à l'autre.
Pour résoudre ce problème, une nouvelle génération d'appareils a vu le jour il y a un an et demi. Il s'agit du PET CT. Le même appareil comprend à la fois un scanner et un PET scan. Les deux examens sont réalisés successivement en un seul passage, garantissant ainsi des images parfaitement superposables. Les 13 PET scans officiellement reconnus par l'INAMI en Belgique (sans compter les 7 surnuméraires !) seront probablement rapidement remplacés par cette nouvelle génération de PET CT. Une telle densité d'appareillage de haut niveau fait d'ailleurs l'envie de nos voisins?

 

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Types de traitements Nouveaux médicaments

Nouveaux médicaments

Les nouveaxu médicaments

 

Une affaire de (très) gros sous...

"Dans notre pays, grâce à la sécurité sociale et à une médecine de haut niveau, l'immense majorité de nos concitoyens ont accès à des soins de qualité. Mais ce systhème résistera-t-il à l'augmentation des coûts?"



Vers de nouveaux traitements 

Les progrès sont en marche

 

La compréhension du processus cancéreux a évolué à pas de géant au cours des dernières décennies. Les connaissances récemment acquises sur les bases moléculaires et génétiques du cancer conduisent à la découverte de nouveaux moyens pour y faire face, tant sur le plan thérapeutique qu'en matière de détection précoce et de prévention.

Les bases biologiques

Les protéines codées par de certains oncogènes impliqués dans le processus cancéreux sont devenues des cibles thérapeutiques. Leur inhibition permet de stopper la transmission du signal de prolifération vers le noyau, d'interférer avec la division cellulaire, d'empêcher l'angiogenèse tumorale et la formation de métastases. La cellule reçoit des signaux par l'intermédiaire de récepteurs (antennes), situés au niveau de sa membrane, qui captent des messages provenant de l'environnement cellulaire. Le message capté doit d'abord être transformé (décodage) avant d'être transmis au noyau pour mettre en route le processus de division cellulaire. Le décryptage des différentes étapes de la signalisation cellulaire a permis le développement de nouvelles molécules susceptibles d'interagir à ces niveaux afin d'enrayer le processus cancéreux.

 Les nouveaux médicaments
Les nouveaux médicaments peuvent agir à tous les niveaux de la signalisation cellulaire. Ils ont des propriétés différentes des médicaments anti-cancéreux "classiques". Ils sont plus spécifiques des cellules cancéreuses et perturbent moins les cellules normales. Toutefois, leur utilisation doit être prolongée dans le temps pour maintenir leur effet.
On distingue essentiellement 3 nouvelles classes de médicaments :

• Ceux qui  permettent un blocage des messages reçus par la cellule au niveau de sa membrane. Ce blocage peut être réalisé par des anticorps monoclonaux: herceptine (cancer du sein), Rituxan (lymphome). Ils sont spécifiquement dirigés contre les récepteurs des facteurs de croissance dont ils inhibent la fonction.

• Ceux qui peuvent bloquer les signaux transmis entre la membrane cellulaire et le noyau de la cellule. C'est le cas notamment des médicaments (Glivec, Iressa) utilisés pour traiter certaines formes rares de cancers digestifs. Ils empêchent l'activation cellulaire en bloquant certaines réactions chimiques impliquées dans la transmission d'un signal à l'intérieur même de la cellule.

• Ceux qui  peuvent bloquer la formation de nouveaux vaisseaux sanguins. Parmi ces médicaments, qui sont encore en plein développement, on peut citer l'angiostatine, l'endostatine et les inhibiteurs de métalloprotéinases, dont le but est de couper l'approvisionnement en sang des tumeurs, empêchant ainsi leur développement.

Ces nouvelles approches thérapeutiques sont directement issues des découvertes de la recherche fondamentale en cancérologie.

Historique de l'anti-angiogenèse

Une longue histoire
Quelques dates marquantes

1787: un chirurgien britannique, le Dr John Hunter, utilise pour la première fois le terme «angiogenesis» pour décrire la croissance des vaisseaux sanguins dans les bois de rennes.

1935: un pathologiste de Boston, le Dr Arthur Tremain Hertig, décrit l'angiogenèse dans le placenta des guenons en cours de gestation.

1968: deux équipes indépendantes, l'une à Chicago et l'autre à Harvard, montrent que les tumeurs naissantes libèrent une substance (inconnue à l'époque) qui stimule la croissance des vaisseaux sanguins existants.

1971: Judah Folkman, de l'université d'Harvard, émet l'hypothèse qu'en bloquant l'action de cette substance, on priverait les tumeurs de sang, ce qui les tuerait. De plus, il postule que ce blocage ralentirait la dissémination du cancer (métastases) car les cellules cancéreuses utilisent souvent la circulation sanguine pour disséminer dans l'organisme.

1975: Brem et Folkman montrent que le cartilage bovin contient une substance capable d'empêcher la formation de vaisseaux sanguins. Le fait que le cartilage soit un tissu avasculaire (c'est-à-dire dépourvu de vaisseaux) s'expliquerait par le fait qu'il contient un ou plusieurs facteurs anti-angiogéniques capables d'entraver la prolifération des cellules endothéliales (cellules qui tapissent la paroi interne des vaisseaux).

1983: Lee et Langer font le même constat chez les requins. Ces derniers ont ceci de particulier que leur cartilage représente 6 à 8 % de leur masse corporelle comparativement à moins d'1 % chez les bovins. Les requins constituent dès lors une source importante de substances anti-angiogéniques.

Au cours des années 1980, quelques modèles expérimentaux d'étude du système d'anti-angiogenèse apportent leurs premiers résultats encourageants. Depuis, de nombreux chercheurs se penchent sur le rôle de l'angiogenèse dans le développement embryonnaire, les cancers, les maladies cardiovasculaires, les maladies immunologiques et inflammatoires, les maladies dégénératives, etc.

Qu'est ce que l'angiogenèse

L'angiogenèse est le mécanisme par lequel de nouveaux vaisseaux sanguins sont produits à partir de vaisseaux existants. Ce processus est essentiel au développement normal des tissus puisque les vaisseaux sanguins permettent la circulation du sang, qui apporte les éléments nutritifs et élimine les déchets du métabolisme des cellules. L'angiogenèse est ainsi impliquée dans des processus normaux tels que le cycle reproducteur de la femme ou la cicatrisation des plaies et des ulcères.
Mais ces extensions et ramifications de vaisseaux sanguins sont également impliquées dans certains processus pathologiques, en particulier la croissance des tumeurs cancéreuses et le développement des métastases.

Rôle de l'angiogenèse

On sait que pour proliférer, les cellules cancéreuses ont besoin de substances nutritives et d'oxygène. Au delà d'un mm3 de volume, une tumeur non vascularisée est menacée d'asphyxie.
Commence alors le processus d'angiogenèse proprement dit. La tumeur va déclencher la prolifération de nouveaux vaisseaux sanguins. Pour cela elle émet des facteurs de croissance qui diffusent jusqu'au vaisseau sanguin le plus proche. Ces facteurs de croissance se fixent sur les cellules de la paroi vasculaire et les font se multiplier, jusqu'à former de nouveaux vaisseaux pour irriguer la tumeur. Celle-ci peut alors continuer son développement. Elle commence à infiltrer les tissus sains adjacents. Des cellules cancéreuses pourront aussi se détacher de la tumeur primitive et migrer à distance (métastases) via la circulation sanguine.
Progrès et raisons d'utiliser l'anti-angiogenèse
Récemment, d'importantes avancées ont été réalisées dans le domaine de l'anti-angiogenèse tumorale. L'objectif de ce type de traitement est de s'opposer à la croissance tumorale en empêchant la formation de nouveaux vaisseaux sanguins, et d'améliorer l'efficacité de la chimiothérapie et "normalisant" les vaissaux sanguins déjà existants dans la tumeur.
Un nouveau médicament anti-angiogenèse, le Bevacizumab, est déjà recommandé en association avec la chimiothérapie dans le traitement des cancers du gros intestin avec métastases dans le foie. Ce même médicament pourrait également être utilisé, en combinaison avec de la chimiothérapie, face à certaines formes de cancers du poumon ou du sein.
Ce nouveau traitement peut s'accompagner d'effets secondaires (perforation gastrointestinale, problèmes de cicatrisation, saignements, hypertension, réaction cutanée...).
Par ailleurs, de nombreux essais cliniques se poursuivent en matière d'anti-angiogenèse.

Bibliographie
Articles 
- La croissance des vaisseaux sanguins maîtrisée ?
Rakesh Jain & Peter Carmeliet
Pour la Science, février 2002, pp 46-51
- Progress in antiangiogenic gene therapy of cancer
Feldman AL, Libutti SK
Cancer, 2000 Sep 15 ; 89(6) : 11781-1194
sites internet

• http://www.cancer.ca
• http://www.john-libbey-eurotext.fr

 

Progrès et raison d'utiliser l'angiogenèse tumorale

Récemment, d'importantes avancées ont été réalisées dans le domaine de l'anti-angiogenèse tumorale.

L'objectif de ce type de traitement est de s'opposer à la croissance tumorale en empêchant la formation de nouveaux vaisseaux sanguins, et d'améliorer l'efficacité de la chimiothérapie et "normalisant" les vaisseaux sanguins déjà existants dans la tumeur.

Un nouveau médicament anti-angiogenèse, le Bevacizumab, est déjà recommandé en association avec la chimiothérapie dans le traitement des cancers du gros intestin avec métastases dans le foie. Ce même médicament pourrait également être utilisé, en combinaison avec de la chimiothérapie, face à certaines formes de cancers du poumon ou du sein.
Ce nouveau traitement peut s'accompagner d'effets secondaires (perforation gastrointestinale, problèmes de cicatrisation, saignements, hypertension, réaction cutanée...).
Par ailleurs, de nombreux essais cliniques se poursuivent en matière d'anti-angiogenèse.

 

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Types de traitements Thérapie génique

Thérapie génique 

De quoi s'agit-il ? 

Le principe de la thérapie génique repose sur une idée simple : guérir le patient en donnant / rendant à ses cellules malades le « bon » gène qui leur manque. Mais la complexité du fonctionnement des gènes et les difficultés de mise au point technique ont, jusqu'à présent, considérablement limité son application.

La thérapie génique est donc un "piste" de recherche clinique qui essaie d'utiliser les gènes comme médicaments. Il s'agit de «greffer» un gène dans les cellules du patient afin de produire des effets thérapeutiques spécifiques nécessaires pour combattre ou corriger une maladie.
Ce transfert de gène peut être opéré soit in vivo (à l'intérieur de l'organisme) par l'administration directe au patient de la combinaison vecteur-gène thérapeutique, soit ex vivo (en dehors de l'organisme) en prélevant les cellules cibles sur le malade, en les cultivant dans des conditions de laboratoire appropriées, en les traitant avec la combinaison vecteur-gène thérapeutique et enfin en les re-transférant dans le corps du patient.
En théorie, tant les affections héréditaires (mucoviscidose, hémophilie, myopathie) que les maladies acquises (cancers, affections cardio-vasculaires et infectieuses) devraient pouvoir bénéficier de la thérapie génique. En pratique, c'est beaucoup moins facile...


Outils de la thérapie génique 

Quels sont ces outils?

Avant de pouvoir utiliser un gène correcteur, il faut tout d'abord l'identifier, puis le multiplier à l'aide de techniques développées notamment dans le cadre des programmes de cartographies du génome humain.
Ensuite, l'introduction d'un «gène médicament» à l'intérieur de la cellule requiert une sorte de cheval de Troie: le vecteur. Il constitue un élément clé du succès de la thérapie génique. C'est de lui que dépend l'arrivée du gène en quantités suffisantes dans les bonnes cellules. Plusieurs types de vecteurs sont actuellement à l'étude : les vecteurs viraux (rétrovirus, adénovirus, virus de l'Herpès, parvovirus autonome) et les vecteurs synthétiques (liposomes composés d'un mélange de lipides).
Les virus, naturellement doués pour pénétrer dans la cellule vivante et détourner sa machinerie à leur profit pour s'y multiplier, sont les plus utilisés actuellement comme vecteurs en thérapie génique. Toutefois, on ne peut les employer tels quels, à cause de leur toxicité initiale et des réactions immunitaires qu'ils déclenchent. Une autre limitation est liée au fait que la plupart des virus s'attaquent à une grande variété de cellules différentes. Pour pouvoir les utiliser comme véhicules de transgènes en direction d'un type de cellule donné, les scientifiques cherchent à améliorer la reconnaissance entre le virus et la surface des cellules cibles.
Les avantages et inconvénients de chaque type de vecteur viral découlent de leurs propriétés respectives: la taille du gène thérapeutique qu'ils sont capables de « transporter », leurs exigences vis-à-vis de l'état dans lequel doit se trouver la cellule cible (en prolifération versus au repos), leur concentration (titre viral) et la sécurité de la méthode de leur production.
La nécessité d'éviter les réactions immunitaires a poussé certains chercheurs à explorer d'autres directions, telle la mise au point de vecteurs inertes dont la structure est proche de celle de la membrane cellulaire: les liposomes. Le gène thérapeutique est cette fois encapsulé dans une membrane lipidique du même type que les membranes cellulaires. Lorsque le liposome entre en contact avec la cellule à modifier, les membranes fusionnent et le gène est libéré dans la cellule. Cette technique se heurte toutefois à un problème: il faut de grandes quantités de gènes pour qu'un seul parvienne à pénétrer dans le noyau de la cellule. A cette concentration commencent à se poser des problèmes de toxicité.

Thérapie génique et le cancer 

En quoi ce type de thérapie intervient dans le cancer?

Le développement d'un cancer est lié à une accumulation d'altérations, appelées mutations, survenant au niveau de gènes bien particuliers. Il semble dès lors logique d'essayer de corriger ces altérations par un traitement génique. Mais en réalité, les choses ne sont pas si simples. En effet, puisqu'un cancer résulte d'une accumulation d'altérations au niveau de plusieurs gènes, il est peu probable que la correction d'une seule d'entre elles permette la guérison complète. Par ailleurs, même si elle était efficace à elle seule, cette correction devrait intervenir dans toutes les cellules tumorales (ou du moins un grand pourcentage de celles-ci) pour guérir le malade, ce qui est illusoire compte tenu des vecteurs actuellement disponibles.
Quoiqu'il en soit, divers protocoles cliniques ont été réalisés. Des chercheurs ont par exemple tenté d'introduire un gène suppresseur de cancer dans des cellules tumorales, lorsque ce gène ne fonctionnait plus correctement dans ces cellules. Les résultats de ces recherches ont montré une régression de la tumeur chez quelques patients tandis que certains autres ont vu leur état se stabiliser.
Une autre approche de thérapie génique du cancer concerne la «mobilisation» du système immunitaire (défenses du corps contre toute agression infectieuse ou tumorale). Des cellules immunitaires peuvent reconnaître certaines substances, appelées «antigènes», présentes à la surface de cellules tumorales. Elles vont alors chercher à les éliminer en activant des cellules «tueuses» et en produisant des molécules appelées «anticorps». La technique consiste ici à transférer des gènes particuliers dans des cellules du système immunitaires, comme certains lymphocytes par exemple, pour renforcer leur capacité d'action contre les cellules cancéreuses.
Enfin, une approche non immunitaire de la thérapie génique du cancer est basée sur le transfert, dans les cellules tumorales, d'un gène «suicide». Celui-ci rend les cellules tumorales sensibles à l'action d'un médicament qui permet de les éliminer, alors que ce même médicament est sans effet sur les autres cellules.

Premiers résultats 

Que peut-on dire actuellement?

Quelques 300 essais cliniques sont actuellement en cours de par le monde. La grande majorité sont des essais de phase I, dont le but est uniquemment de vérifier, dans un premier temps, que la thérapie proposée ne présente pas de toxicité pour l'organisme. 62 % des essais concernent le traitement des cancers, 14 % celui des maladies monogéniques, dues au dysfonctionnement d'un seul gène (mucoviscidose, myopathie de Duchenne, etc.) et 8.5 % certaines maladies infectieuses comme le sida.
Très récemment (décembre 99), des médecins de l'hôpital Necker de Paris ont réussi à traiter par thérapie génique quatre «enfants bulles» atteints de déficit immunitaire combiné sévère, une anomalie rare du système immunitaire, liée au chromosome X (elle ne touche que les garçons). Cette pathologie contraint les malades à vivre isolés dans une bulle stérile. Leurs cellules sont en effet incapables de produire des lymphocytes T et NK (globules blancs particuliers), nécessaires à l'immunité anti-infectieuse. Les globules blancs ne peuvent alors pas répondre à une stimulation par un agent infectieux (virus ou microbe). Aujourd'hui, trois des bébés ainsi soignés ont déjà retrouvé une fonction immunitaire normale, tandis que le quatrième est encore en observation.
Cependant, on ne peut pas encore parler de guérison mais bien de rémission car il n'est pas certain que ces enfants ne feront pas de rechute. Si toutefois une rémission complète était confirmée, ce serait alors la première fois au monde qu'un résultat aussi important aurait été obtenu par thérapie génique. Par ailleurs, les résultats les plus récents obtenus après utilisation de vecteurs dérivés du virus du SIDA indiquent que la rémission pourraient être complète.


Progrès 

Méthodes utilisées

La thérapie génique vise à modifier certaines cellules par l'injection d'un gène particulier. On peut essayer d'agir directement sur les cellules anormales en remplaçant un gène défectueux, ou modifier les capacités de réaction des cellules de défense immunitaire pour leur permettre d'être plus efficaces face aux cellules malades. A l'heure actuelle, ce traitement est encore expérimental, ce qui signifie qu'il ne peut-être proposé que dans le cadre d'essais cliniques.
Méthodes utilisées
Le gène thérapeutique peut-être introduit selon différentes méthodes :
- en laboratoire, dans des cellules qui ont été prélevées chez le patient et qui lui sont ensuite réinjectées (technique ex vivo) ;
- par injection directe du gène au patient, sans prélèvement préalable de cellules (technique in vivo).
Environ 80 % des essais sont des thérapies géniques ex vivo , par exemple sur des cellules souches de la moelle osseuse ou sur des cellules cancéreuses. Ces dernières, après traitement en laboratoire, sont irradiées puis réinjectées au malade.
Problèmes rencontrés
Les chercheurs se heurtent à différentes difficultés dans le développement de la thérapie génique :
- identification et clonage du gène visé ;
- accessibilité des cellules cibles ;
- utilisation de vecteurs (ceux-ci sont souvent des virus rendus inoffensifs, mais avant de pouvoir les utiliser, il faut s'assurer de leur innocuité) ;
- maintien d'une réponse immunitaire à long terme  (certaines protéines virales peuvent en effet déclencher une réaction de l'organisme qui rend le traitement inefficace) ;
- maîtrise des éventuels effets secondaires.
Malgré ces nombreuses difficultés, des résultats encourageants ont déjà été obtenus dans le cadre d'essais cliniques rigoureusement contrôlés.
Les progrès seront probablement plus spectaculaires face aux maladies causées par l'altération d'un seul gène (maladie monogénique). Pour les cancers, les résultats seront plus difficiles à obtenir car de nombreux gènes différents interviennent dans le processus cancéreux.

Essais cliniques
Actuellement, face aux cancers, plusieurs centaines d'essais cliniques utilisant la thérapie génique sont en cours de par le monde.
Ils concernent notamment :
- L'injection dans les lymphocytes d'un gène leur permettant de produire une substance (appelée cytokine) capable de détruire les cellules cancéreuses. Essais en cours dans le cadre de récidives de certains cancers du poumon.
- L'injection dans les cellules tumorales d'un gène augmentant les réactions de défense immunitaire contre ces cellules. Essais en cours dans le traitement du mélanome malin.
- L'injection dans la cellule tumorale d'une enzyme la rendant spécialement sensible à l'action d'un médicament (technique du gène suicide). Essais en cours face à certaines tumeurs cérébrales inopérables et déjà irradiées.
- L'injection dans les cellules tumorales d'un gène suppresseur p53. Ce gène a un effet antiprolifératif. Son utilisation chez certains patients atteints de cancers bronchiques, s'est avérée encourageante.



Conclusions 

Un impact croissant dans la lutte contre le cancer ?

Les résultats de nombreux essais cliniques ont montré qu'un gène peut être transféré dans des cellules humaines et exprimé par ces cellules. Sauf rares exceptions, ce transfert de gène n'a pas entraîné d'effets secondaires significatifs. Dans certains cas, il s'est traduit par une activité thérapeutique. Pour devenir un réel succès en clinique humaine, divers obstacles doivent encore être franchis. La thérapie génique requiert non seulement davantage de recherches fondamentales, en particulier dans la construction de nouveaux vecteurs, mais aussi une recherche clinique de qualité. Même si la mise au point de la thérapie génique se révèle beaucoup plus complexe que prévu, les chercheurs continuent à en attendre des résultats prometteurs en matière de traitement des cancers.
Update : mai 2008
 
Références

Bibliographie et Sites internet

- La lettre du FNRS, n° 28, février 1997


http://www.cnrs.fr/SDV/therapiegenique.html
http://www2evariste.org/100tc/1996/f021.html
http://www.transgene.fr/fr/gene.htm

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Types de traitements Hormonothérapie

Hormonothérapie

L'action des hormones

On sait, depuis de nombreuses années, que des hormones (messagers chimiques produits par certaines glandes) peuvent favoriser le développement de différents cancers.
Ainsi, l'association entre les œstrogènes (hormone féminine) et certains cancers du sein d'une part, ou entre les androgènes (hormone masculine) et certains cancers de la prostate d'autre part, est bien connue.
L'étude des mécanismes de production de ces hormones et la découverte de leur mode d'action sur certaines cellules cancéreuses ont permis le développement d'un type particulier de traitement appelé hormonothérapie.


Comment ça fonctionne ? 

Mécanismes d'action

Différentes hormones peuvent stimuler la division cellulaire et, à ce titre, favoriser le développement d'un cancer.
Pour exercer leur action, les hormones se fixent sur les cellules "cibles" au niveau de récepteurs spécialisés. Ces récepteurs sont alors activés. Il en résulte une série de réactions à l'intérieur même de la cellule, comme par exemple le déclenchement d'une division cellulaire.
On peut comparer l'hormone à une clef qui permet d'ouvrir une serrure (le récepteur hormonal). Cette illustration permet de comprendre les stratégies qui ont été développées au niveau des traitements :

• soit on bloque la production d'hormones (on supprime la clef),
• soit on empêche l'hormone d'agir au niveau de son récepteur (on bouche la serrure),
• soit on fait les deux à la fois.

Cancers hormonosensibles
Toutes les cellules cancéreuses ne sont pas nécessairement porteuses de récepteurs hormonaux. Lorsqu'ils sont présents, on parlera de cancer hormonosensible.
Une analyse en laboratoire est nécessaire pour le savoir (au départ d'un morceau de tumeur prélevé lors de l'opération). Si cette analyse montre que l'on a affaire à un cancer hormonosensible, une hormonothérapie pourra être proposée, parfois seule, ou en complément à d'autres traitements.
Contrairement à la chimiothérapie ou à la radiothérapie, qui cherchent à tuer rapidement les cellules cancéreuses, l'hormonothérapie a pour but de bloquer ou de ralentir fortement leur développement et d'entraîner leur mort à plus long terme en créant un milieu hormonal qui leur est défavorable.
L'hormonothérapie a pris une importance particulière dans le traitement des cancers du sein et de la prostate lorsqu'ils sont hormonosensibles. Elle est parfois utilisée face à d'autres tumeurs malignes (utérus, thyroïde, ovaire, rein).



En cas de cancer du sein 

Après la ménopause 

L'utilité de l'hormonothérapie sur les cancers du sein hormonosensibles après la ménopause est largement démontrée.

Deux traitements différents sont disponibles :

• Soit on bloque  les récepteurs cellulaires aux œstrogènes à l'aide d'un médicament (Tamoxifène).
• Soit on empêche la synthèse d'oestrogènes par les tissus (graisse, foie, muscle, sein) qui produisent encore cette hormone en faible quantité après la ménopause. On utilise pour cela un autre type de médicament (inhibiteurs de l'aromatase).

Différentes études ont montré qu'une hormonothérapie après l'opération (soit tumorectomie si on n'enlève que la tumeur et les tissus avoisinants, soit mastectomie si on enlève tout le sein) diminue nettement la mortalité par cancer du sein, réduit de façon importante le taux de récidive et s'accompagne d'une diminution marquée du nombre de cancers pouvant apparaître dans l'autre sein.
Ces effets favorables sont d'autant plus marqués que la tumeur initiale est riche en récepteurs aux œstrogènes et qu'il existait, au moment du diagnostic, un envahissement tumoral dans les ganglions axillaires (sous le bras).
Le traitement par Tamoxifene s'accompagne d'autres effets bénéfiques, tels une réduction de la mortalité par maladies cardio-vasculaires, ou une protection contre l'ostéoporose (fragilisation progressive des os). Des effets secondaires sont possibles (bouffées de chaleur, éruptions cutanées, pertes sanguines discrètes par voie vaginale, démangeaisons au niveau de la vulve), plus ou moins intenses ou désagréables d'un cas à l'autre.

Exceptionnellement, le Tamoxifène peut favoriser le développement d'un cancer de l'endomètre (corps de l'utérus). C'est pourquoi, tout saignement vaginal doit être renseigné au médecin et un contrôle gynécologique annuel est nécessaire.

Les inhibiteurs de l'aromatase s'accompagnent parfois de douleurs articulaires et d'un risque d'ostéoporose.
Ceci étant, les avantages de l'hormonothérapie dépassent de très loin ses inconvénients.

En cas de cancer du sein hormonosensible avant la ménopause,  on cherchera  à supprimer la production d'œstrogènes  en enlevant les ovaires par chirurgie (ovariectomie) et prise de médicaments, soit  par voie médicamenteuse seule.


En cas de cancer de la prostate 

Traitements, effets secondaires et perspectives

L'hormonothérapie occupe une place importante dans le traitement de ces cancers, soit seule dans les formes avancées, soit occasionnellement en complément d'une chirurgie ou d'une radiothérapie.
Face à une petite tumeur bien localisée, on aura plutôt recours à la chirurgie seule, à la radiothérapie seule, ou à une simple surveillance sans traitement pour les tumeurs peu agressives chez les patients  âgés.
A l'origine, cette hormonothérapie consistait en une castration chirurgicale (ablation des testicules) pénible sur le plan psychologique, ou en l'administration d'hormones féminines (œstrogènes) responsables d'effets secondaires importants (féminisation, problèmes vasculaires).
Des traitements tout aussi efficaces et mieux tolérés sont actuellement disponibles.
La castration chimique :
On peut obtenir un effet identique à l'ablation des testicules non plus par chirurgie, mais par l'administration de substances chimiques qui interfèrent avec la production des hormones masculines (d'où l'appellation castration chimique).
Différents médicaments sont disponibles pour ce faire.
Ils bloquent la sécrétion de LHRH, une hormone produite par l'hypophyse. Cette hormone a pour fonction de stimuler la production d'androgènes (hormones masculines) par les testicules. L'absence de LHRH se traduit par une disparition des androgènes testiculaires. Il en résulte un arrêt de la stimulation hormonale des cellules prostatiques.
L'administration du traitement se fait par injection intramusculaire ou sous-cutanée, soit tous les 28 jours, soit une fois par trimestre.
Les anti-androgènes :
Il s'agit d'une autre catégorie de médicaments qui empêchent la fixation des androgènes sur leurs récepteurs au niveau des cellules de la prostate. Les hormones masculines sont alors incapables d'y exercer leur action.
Ces médicaments se prennent par la bouche en une ou plusieurs doses quotidiennes.
Les anti-androgènes sont utilisés en complément de la castration chimique (cf. ci-dessus). En effet, au début du traitement anti LHRH, on peut observer une brève augmentation des taux d'hormones masculines, avant l'arrêt de leur production testiculaire. Les anti-androgènes, pris pendant cette brève période, permettent d'éviter que cette "bouffée" d'hormones ne stimule la tumeur.
Par ailleurs, une faible partie des androgènes circulant dans le sang (+/- 10%) est originaire non des testicules mais des surrénales (glandes situées au-dessus des reins). Elle n'est donc pas supprimée par la castration chimique. D'où l'intérêt possible de combiner les deux traitements de façon permanente, pour bloquer l'action des androgènes résiduels. Les avantages à long terme de cette approche thérapeutique sont toujours en cours d'évaluation.
Effets secondaires :
La castration chimique s'accompagne principalement de bouffées de chaleur et d'une diminution de la puissance sexuelle ou d'une impuissance. Certains patients rapportent des plaintes diverses (nausées, éruptions cutanées, faiblesse des membres inférieurs, maux de tête?). Dans de rares cas, on constate une sensibilité anormale ou un léger gonflement des seins dû au développement des glandes mammaires (normalement présentes chez l'homme à l'état d'ébauches sous les mamelons). Des troubles passagers de la pression artérielle (hypotension ou hypertension) sont parfois rencontrés.
Les anti-androgènes ne s'accompagnent pas d'une impuissance, mais certains d'entre eux sont responsables d'une infertilité (peu ou pas de spermatozoïdes dans le sperme), réversible après l'arrêt du traitement. Ils entraînent parfois un gonflement des seins (gynécomastie) pouvant s'accompagner d'une hypersensibilité.
Des perturbations du foie ou des troubles de l'humeur ont également été décrits.
Nouvelles perspectives :
De nouveaux modes d'administration de l'hormonothérapie sont en cours d'évaluation, dans l'espoir d'augmenter la durée d'efficacité du traitement et de mieux respecter la qualité de vie des patients. C'est ainsi que la possibilité d'une hormonothérapie intermittente (castration chimique avec ou sans anti-androgènes) est actuellement à l'étude. Si son intérêt se confirme, elle permettrait une amélioration de la qualité de vie pendant les intervalles sans traitement.

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Types de traitements Immunothérapie

Immunothérapie

Immunothérapie et système immunitaire

L'immunothérapie a pour but de "mobiliser" les défenses immunitaires du patient atteint de cancer contre sa maladie. Il s'agit d'une pistes importante de la recherche cancérologique actuelle.
Le système immunitaire est composé d'un ensemble de cellules spécialisées produites par la moelle osseuse. Ces cellules sont présentes principalement dans le sang, les ganglions lymphatiques et la rate, mais peuvent également circuler directement à l'intérieur des tissus.
Elles assurent la protection de l'organisme contre les attaques extérieures (microbes, virus et autres intrus). Les "envahisseurs" sont détectés, identifiés, attaqués et éliminés. Logiquement, les défenses immunitaires devraient également agir contre les cellules cancéreuses, sortes d'intrus intérieur. Pourtant, dans ce cas, elles se révèlent souvent incapables de remplir leur rôle de protection.
Les scientifiques ont cherché à comprendre les raisons de cet échec, tout en approfondissant l'étude des mécanismes immunitaires mis en œuvre lors d'une riposte à l'intrusion d'un « indésirable ».
Les progrès réalisés dans ce domaine ont rendu possibles des essais cliniques d'immunothérapie anticancéreuse.



Comment fonctionne l'immunité cellulaire ? 

Explication

Les lymphocytes T (une population particulière de globules blancs) sont les maîtres d'œuvre de l'immunité cellulaire. Lorsqu'ils rencontrent un antigène (protéine anormale présente à la surface d'une cellule), des lymphocytes "tueurs" sont activés. Avec l'aide d'autres lymphocytes (appelés "helpers"), ils vont tout d'abord se multiplier. Ensuite, ils se fixent aux cellules indésirables et libèrent à leur contact des substances chimiques qui les détruisent, raison pour laquelle on appelle ces lymphocytes « tueurs ».
Pour déclencher une réaction immunitaire en présence d'un cancer, d'autres cellules jouent également un rôle crucial. Il s'agit des cellules présentatrices d'antigène (cellules dendritiques, macrophages, lymphocytes B). Ce sont elles qui vont "réveiller" les lymphocytes (tueurs et helpers) en leur présentant les antigènes tumoraux de façon appropriée. Elles vont également faire en sorte que ces antigènes soient clairement identifiés comme "ennemis à éliminer".



Pourquoi un cancer y échappe-t-il ? 

Explication

On a tout d'abord pensé qu'un cancer n'était pas reconnu comme tel par les défenses immunitaires. Il ne faut pas oublier qu'une cellule cancéreuse est issue d'une cellule normale, plus ou moins "modifiée". Ces changements n'entraînent pas nécessairement une modification suffisante de la "carte d'identité" cellulaire (les antigènes situés sur sa membrane) pour déclencher une réaction immunitaire.
Des recherches ultérieures ont montré qu'une réponse immune pouvait malgré tout se produire, mais trop faiblement ou trop tardivement pour être efficace. Par ailleurs, certaines cellules tumorales développent un camouflage à toute épreuve (en supprimant par exemple tous les antigènes de leur membrane cellulaire) qui leur permet d'échapper à la vigilance des cellules de défense. D'autres passent carrément à l'attaque et parviennent à bloquer la réponse immunitaire?

Comment trouver la bonne cible ? 

Plusieurs tentatives en ce sens

Les premiers essais d'immunothérapie anticancéreuse ne datent pas d'hier. Dans les années 70, on a par exemple testé l'utilisation du vaccin BCG (antituberculose) connu pour son action stimulante globale sur l'immunité. Faute de spécificité contre les cellules cancéreuses, ces essais n'ont pas eu les résultats espérés.
Plus récemment, on a tenté d'amplifier la réponse immunitaire présente chez certains patients. Pour ce faire, 2 pistes de recherche ont été explorées :

• Soit on prélève des lymphocytes du malade, on les multiplie en laboratoire avant de les réinjecter au même patient.
• Soit on injecte directement au patient des cytokines (sortes de messagers chimiques), capables de stimuler l'ensemble du système immunitaire.

En raison d'un manque de spécificité dirigée contre les cellules cancéreuses, les résultats ont été mitigés. Par ailleurs, l'usage de cytokines peut s'accompagner d'effets secondaires non négligeables (fortes fièvres et réactions semblables à celles causées par une infection généralisée).
D'où l'idée d'agir directement sur la cible, à savoir les cellules cancéreuses proprement dites, pour essayer de les rendre plus facilement reconnaissables aux "yeux" du système immunitaire.
Une tentative en ce sens a consisté à prélever des cellules tumorales, à les modifier en laboratoire et à les rendre inoffensives (par irradiation) avant de les réinjecter au patient. La difficulté consiste à ce que les modifications intervenues soient suffisantes pour stimuler l'immunité, mais pas trop importantes pour permettre aux cellules immunitaires de reconnaître par la même occasion les autres cellules cancéreuses non modifiées.



Où en est-on aujourd'hui ? 

Explication

Un nouveau développement de l'immunothérapie doit beaucoup à la recherche belge! C'est dans notre pays qu'a été identifié, au départ d'un cancer de la peau, le premier antigène tumoral appelé MAGE (M pour mélanome, AGE pour antigène). Plusieurs autres l'ont été au cours de la dernière décennie.
Ces antigènes sont exprimés à la surface de nombreuses cellules cancéreuses différentes mais pas, sauf exception, dans les tissus sains. Ils pourraient donc être une "cible" idéale. S'il était possible de déclencher une réaction immunitaire dirigée uniquement contre ces antigènes tumoraux, nous disposerions d'un traitement spécifique du cancer, sans risque pour les cellules saines. D'où l'idée de créer, au départ de ces antigènes, un vaccin qui n'est pas destiné à éviter un cancer (comme le font les vaccins classiques contre les maladies infectieuses), mais bien à combattre une tumeur existante. C'est pour cela qu'on parle de vaccin thérapeutique.

Plusieurs stratégies sont possibles pour immuniser le patient contre le cancer dont il est atteint. Il faut tout d'abord vérifier, au départ d'un échantillon tumoral, si les cellules cancéreuses sont bien porteuses de l'antigène spécifique qui va servir à la constitution du vaccin. On peut alors synthétiser l'antigène tumoral en laboratoire pour l'injecter ensuite au patient. Il est également possible d'injecter un virus rendu inoffensif par manipulation génétique, et modifié de telle façon qu'il produise l'antigène en question.
Autre alternative intéressante : on prélève des cellules présentatrices d'antigène du malade (elles jouent un rôle déterminant pour mobiliser les autres cellules immunitaires contre un antigène particulier) puis, en laboratoire, on leur ajoute l'antigène tumoral avant de les réinjecter au patient.
Contrairement aux premiers essais d'immunothérapie, il s'agit ici d'une approche spécifique et ciblée, ce qui devrait augmenter sensiblement ses chances d'efficacité.



Recherches cliniques en cours 

En Belgique et à l'étranger

De nombreux essais cliniques d'immunothérapie sont en cours, tant en Belgique qu'à l'étranger. De telles recherches supposent toujours l'accord préalable des patients, qui sont parfaitement libres de refuser ou de retirer leur consentement. Par ailleurs, n'entre pas dans un essai clinique qui veut : pour que les résultats soient interprétables, le recrutement des malades répond à des critères stricts de sélection (type de tumeur, degré de développement, etc.).
Citons, à titre d'exemple, une tentative de vaccination thérapeutique réalisée récemment en Belgique.
25 patients atteints de mélanome (cancer agressif de la peau) avec métastases ont reçu trois injections d'un antigène tumoral MAGE. Chez 7 personnes, on a constaté une nette diminution de leur tumeur et deux malades sont même, depuis plus de 2 ans, en rémission complète (disparition de tous les signes détectables de la maladie). De tels résultats sont encourageants mais demandent, bien entendu, à être confirmés à plus large échelle.
L'immunothérapie pourrait alors prendre une place à part entière dans le traitement des cancers, aux côtés de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie. Il faudrait également étudier comment combiner entre elles ces différentes approches thérapeutiques.
En éliminant les dernières cellules cancéreuses qui auraient échappé aux autres traitements, l'immunothérapie pourrait par exemple transformer une rémission (disparition de tous les signes de la maladie, mais avec une possibilité de persistance de quelques cellules cancéreuses indécelables, responsables d'une récidive ultérieure) en guérison définitive.


Bibliographie

Textes et sites internet 

Armer les défenses immunitaires. La lettre du FNRS, n° 32, février 98, pages 21-23.
- immunothérapie : vacciner pour guérir. La lettre du FNRS, n° 36, mars 99, pages 18, 19.

- http://www.assim.refer.org/accueil.htm
- http://www.pmc-vacc.com/french/rd-immu.htm
- http://www.cancer.ca/res/progres/lookingf.htm

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